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Formulare

Stand der Abklärung

Viele unserer Patientinnen und Patienten mit ME/CFS oder Long COVID haben schon zahlreiche Untersuchungen hinter sich. Mit diesem Fragebogen möchten wir vor dem ersten Termin sehen, was bereits abgeklärt ist und was noch nicht.

Sie brauchen dafür keine Unterlagen herauszusuchen: Antworten Sie aus dem Gedächtnis, und wählen Sie «weiss nicht», wo Sie unsicher sind. Sie können Gebiete auslassen.

Ihre bisherigen Medikamente und Therapien erfassen Sie im zweiten Fragebogen, Stand der Therapie.

Was wurde bisher abgeklärt?

Tippen Sie ein Gebiet an, um es zu öffnen. Bei den Abklärungen wählen Sie jeweils, was am ehesten zutrifft.

1 Bereits gestellte Diagnosen

Gemeint sind Diagnosen, die eine Ärztin oder ein Arzt bei Ihnen gestellt hat.

Welche dieser Diagnosen wurden bei Ihnen gestellt?

Kommentar

2 Blutzucker und Insulin

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Nüchternblutzucker oder HbA1c

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Zuckerbelastungstest mit Insulinmessung

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

3 Chronische Entzündungsherde

Was ist bei Ihnen wiederkehrend oder dauerhaft entzündet?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Chronische Entzündungsherde gezielt gesucht

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

4 Eisen

Ihr letzter Wert

Ferritin (Eisenspeicher), in ng/ml

Haben Sie Eiseninfusionen erhalten?

Kommentar

5 Energie und Mitochondrien

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Belastungstest (Ergometrie) mit Laktatmessung

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Spiroergometrie

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Venöse Blutgasanalyse, Säure-Basen-Haushalt

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Mitochondrien-Diagnostik

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

6 Halswirbelsäule und Kopf

Hatten Sie einen Unfall mit Schleudertrauma, einen Sturz auf den Kopf oder eine Gehirnerschütterung?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Bildgebung von Halswirbelsäule oder Kopf (MRI)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Instabilität der Halswirbelsäule

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

7 Hormone

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Cortisol (Nebenniere)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Geschlechtshormone

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Schilddrüsen-Antikörper (Hashimoto)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

8 Impfungen

Haben die Beschwerden nach einer Impfung begonnen oder sich verschlimmert?

Hatten Sie eine Desensibilisierung mit Spritzen?

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

9 Infektionen

Erinnern Sie sich an einen Zeckenstich?

Haben Sie je eine Bluttransfusion erhalten?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Epstein-Barr-Virus (EBV)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Andere Herpesviren (CMV, HHV-6, Varizellen)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Borrelien

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Weitere Erreger (Chlamydien, Mykoplasmen)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

10 Koffein, Nikotin, Alkohol und andere Substanzen

Koffein: Tassen Kaffee, Tee oder Energydrinks pro Tag

Nikotin

In welcher Form?

Alkohol

Andere Substanzen, Cannabis eingeschlossen

Kommentar

11 Kreislauf

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Stehtest oder Kipptisch (Herzrasen und Blutdruck im Stehen, POTS)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

Den 10-Minuten-Stehtest können Sie bei uns selbst durchführen. Zum Stehtest

12 Mastzellen und Chemikalien

Reagieren Sie auf Düfte, Reinigungsmittel oder Abgase?

Reagieren Sie auf viele Nahrungsmittel oder Medikamente mit Hautrötung, Juckreiz, Herzrasen oder Durchfall?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Allergien (Haut- oder Bluttest)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Chemikalienunverträglichkeit (MCS)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Mastzellaktivierung (MCAS)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

Zur Mastzellaktivierung gibt es einen eigenen Fragebogen mit Auswertung. Zum MCAS-Fragebogen

13 Medikamente ausserhalb von ME/CFS

Wie viele Medikamente nehmen Sie regelmässig ein?

Wie viele Nahrungsergänzungen nehmen Sie regelmässig ein?

Ihre Medikamente

Kommentar

14 Microclotting und Autoantikörper

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Microclotting (Mikrogerinnsel)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Neurotransmitter-Autoantikörper

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

15 Nahrung

Vertragen Sie bestimmte Nahrungsmittel schlecht?

Halten Sie eine besondere Ernährung ein?

Wie hat sich die Ernährung ausgewirkt?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Fruktoseintoleranz

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Histaminintoleranz

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Laktoseintoleranz

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Nahrungsmittelsensibilisierungen (IgG im Blut)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Zöliakie (Gluten)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

16 Narben

Wie viele Operationen hatten Sie bisher, die Kindheit eingeschlossen?

Bei Frauen: Hatten Sie einen Kaiserschnitt?

Haben Sie grössere Narben nach Unfällen oder Verbrennungen?

Haben die Beschwerden nach einer Operation oder Verletzung begonnen oder sich verschlimmert?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Narben als Störfeld (zum Beispiel mit Neuraltherapie getestet)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

17 Psyche

Sind Sie in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Depression, Angststörung oder Traumafolgen

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

18 Schlaf

Sind bei Ihnen Schnarchen oder Atemaussetzer bekannt?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Schlafaufzeichnung (Schlaflabor oder Gerät zu Hause), Schlafapnoe

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

19 Schwermetalle

Welche Quellen kommen bei Ihnen in Frage?

Wurde eine Ausleitung durchgeführt?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Schwermetallbelastung

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

20 Überbeweglichkeit

Sind oder waren Ihre Gelenke auffallend überbeweglich?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Hypermobilität, Ehlers-Danlos-Syndrom

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

21 Umwelt

Gibt oder gab es Schimmel in der Wohnung oder am Arbeitsplatz?

Haben oder hatten Sie regelmässig Kontakt mit Lösungsmitteln oder Pestiziden, im Beruf oder in der Freizeit?

Sie wohnen in einem …

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Schimmel- oder Schadstoffbelastung

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

22 Verdauung

Welche Beschwerden haben Sie regelmässig?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Dünndarm-Fehlbesiedlung (Atemtest)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Stuhlanalyse (Darmflora)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

23 Zähne

Haben Sie wurzel­behandelte (tote) Zähne?

Haben oder hatten Sie Amalgamfüllungen oder Goldfüllungen?

Tragen Sie Implantate, Kronen, Brücken oder andere Metalle im Mund?

Wurden Weisheitszähne operativ entfernt?

Wann wurde zuletzt eine Panorama-Röntgenaufnahme der Zähne gemacht?

Wurde das bei Ihnen abgeklärt?

Zähne als mögliche Belastung des Körpers (Zahnherd)

Wie hat die Behandlung gewirkt?

Kommentar

Zum Schluss

Vorschau und Ausdruck

Sehen Sie Ihre Angaben vor dem Senden noch einmal durch, oder drucken Sie sie für Ihre eigenen Unterlagen aus. Dabei wird nichts übermittelt.

An die Klinik senden

Damit der Fragebogen beim ersten Gespräch vorliegt, senden Sie ihn uns zu. Die Angaben gehen an Seegarten Klinik und sonst nirgendwohin; was damit geschieht, steht in der Datenschutzerklärung.

Der Fragebogen ist keine Anmeldung. Für einen Termin nutzen Sie das Anmeldeformular.