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Formulare

MCAS-Fragebogen (Mastzellaktivierung)

Bei einem Mastzellaktivierungs-Syndrom (MCAS) setzen die Mastzellen des Immunsystems ihre Botenstoffe wie Histamin zu leicht frei. Das kann Beschwerden an vielen Stellen des Körpers machen, oft in Schüben. Der Fragebogen hat zwei Teile: zuerst die Fragen einer Checkliste, die ausgewertet werden, dann ergänzende Angaben für die Sprechstunde.

Was hinter MCAS steckt, lesen Sie auf der Seite Mastzellaktivierungs-Syndrom (MCAS).

Die Auswertung steht unten auf dieser Seite und füllt sich, sobald Sie die erste Frage beantworten. Bitte nennen Sie alle Beschwerden, auch wenn sie Ihnen gering, selten oder nebensächlich erscheinen.

Das Ergebnis ist keine Diagnose. Es sagt nur, wie Ihre Angaben nach der Checkliste einzuordnen sind. MCAS ist eine klinische Diagnose nach dem Ausschluss von anderen möglichen Krankheiten mit ähnlichen Beschwerden. Die Beurteilung gehört in die Sprechstunde.

Beim Ausfüllen wird nichts übermittelt. Die Auswertung rechnet Ihr eigener Browser; solange Sie nicht ausdrücklich auf „An die Klinik senden“ drücken, verlässt keine Ihrer Angaben Ihr Gerät.

MCAS-Fragebogen · Seegarten Klinik Name:

Teil 1: Fragen der Checkliste

Tippen Sie ein Gebiet an, um es zu öffnen. Wählen Sie «weiss nicht», wo Sie unsicher sind, und lassen Sie aus, was nicht passt.

1 Magen und Darm

Ich habe Schmerzen im Bauch.

Die Bauchschmerzen sind brennend.

Die Bauchschmerzen sind krampfartig.

Die Bauchschmerzen kommen mit Durchfall.

Mein Bauch ist stark gebläht.

Die Beschwerden kommen und gehen in Schüben.

Die Zeiten ohne Beschwerden sind mit der Zeit immer kürzer geworden.

Mir wird in Schüben übel.

Bei einer Bauchspiegelung oder Bauchoperation wurden zahlreiche Verwachsungen gefunden.

In den Krankheitsphasen juckt es mich am After.

2 Brust, Schmerzen und Blase

Ich habe anfallsartig brennende oder beklemmende Schmerzen in der Brust, die mitunter bedrohlich wirken. Das EKG war dabei unauffällig.

Ich habe Schmerzen, die auf Schmerzmittel nicht ansprechen, oder Missempfindungen wie Kribbeln und Taubheit, in Schüben oder dauernd.

Ich habe wiederholt oder dauernd Schmerzen in der Blase oder im Becken, mit quälendem Harndrang oder Blut im Urin, ohne dass Bakterien im Urin gefunden wurden.

3 Anfälle

Bei mir kommt es anfallsweise zu:

Herzrasen

Rötung der Haut, vor allem im Gesicht und am Oberkörper (Flush)

Hitzewallungen

Blutdruckabfall mit Schwindel oder Bewusstlosigkeit

vorübergehend erhöhtem Blutdruck

4 Erschöpfung und Gewicht

Schon alltägliche Verrichtungen schwächen und erschöpfen mich stark.

Manchmal überfällt mich eine bleierne Müdigkeit, und die Augen fallen mir zu.

In Phasen der Erkrankung habe ich an Gewicht verloren.

Körpergewicht

kg

Körpergrösse

cm
5 Auslöser

Diese Umstände lösen bei mir Beschwerden aus oder verstärken sie:

körperliche Anstrengung

Hitze

Kälte

Stress

Alkohol

Schlafentzug, also mehr als 24 Stunden wach

Hunger, also einen ganzen Tag nichts gegessen

histaminreiche Speisen wie Rotwein, Käse oder Thunfisch

6 Haut und Blutungen

Ich habe Nesselsucht (Quaddeln).

Ich habe Schwellungen, vor allem im Gesicht (Lippen, Wangen, Augenlider).

Ich habe rotbraune Flecken oder Knoten in der Haut.

Ich habe Juckreiz, mit oder ohne sichtbare Veränderung der Haut.

In den Krankheitsphasen bekomme ich akneartige Stellen neben Nase und Mund, am Kinn oder auf der Stirn.

Die feinen, punktförmig erweiterten Äderchen in der Haut sind deutlich mehr geworden.

Ich blute ungewöhnlich lange nach, bekomme nach kleinen Verletzungen blaue Flecken, oder (bei Frauen) die Monatsblutung ist verstärkt.

7 Kopf, Augen, Nase und Atemwege

Ich habe anfallsartig Kopfschmerzen, auch einseitig und pochend.

Ich bemerke wiederholt Mühe, Worte zu finden, mich zu konzentrieren, oder Phasen von Schlaflosigkeit.

Ich habe wiederholt oder dauernd Ohrgeräusche.

Ich habe wiederholt oder dauernd Beschwerden an den Augen (trocken, juckend, gerötet, brennend).

Ich habe wiederholt oder dauernd Fliessschnupfen oder eine verstopfte Nase.

Ich habe wiederholt Entzündungen der Mundschleimhaut (Aphthen).

Ich habe anfallsartig Räusperzwang oder Reizhusten.

Ich bin anfallsartig kurzatmig.

Ich habe anfallsartig asthmaartige Beschwerden.

Nach einer Erkältung kam wiederholt eine bakterielle Infektion dazu, zum Beispiel eine eitrige Bronchitis oder Nebenhöhlenentzündung.

8 Vorgeschichte und Familie

Ich kann ziemlich genau sagen, wann die heutigen Beschwerden begonnen haben, weil der Beginn mit einem Ereignis verbunden war.

Verwandte ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) haben oder hatten ähnliche Beschwerden, etwa Darmbeschwerden, Unverträglichkeiten, Allergien, Migräne, Juckreiz, Nesselsucht, Fliessschnupfen oder Ohrgeräusche.

Bekannte Allergien

Bekannte Unverträglichkeiten von Nahrungsmitteln

Medikamente, die Sie zurzeit regelmässig oder bei Bedarf einnehmen

9 Ärztliche Befunde

Diese Angaben stammen aus ärztlichen Untersuchungen. Tragen Sie ein, was Sie wissen, und lassen Sie den Rest leer. Wir ergänzen es in der Sprechstunde.

Die Übelkeit spricht rasch auf Mittel gegen Übelkeit (5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron) oder auf H1-Antihistaminika an.

Magenspiegelung und Gewebeproben

Darmspiegelung und Gewebeproben

In einer Krankheitsphase war das Bilirubin leicht erhöht (bis etwa 2,5 mg/dl).

In einer Krankheitsphase waren die Leberwerte (Gamma-GT, GPT oder GOT) erhöht.

In einer Krankheitsphase war das Cholesterin erhöht, bei normalem oder zu tiefem Gewicht.

Dabei war die GOT auf mehr als das Zehnfache erhöht.

Ein Morbus Meulengracht oder eine andere erbliche Erhöhung des Bilirubins ist genetisch gesichert.

Es wurden niedrige Spiegel von Autoantikörpern gefunden, ohne dass ein Organ erkrankt ist.

Tryptase im Blut

N-Methylhistamin im Sammelurin

Chromogranin A im Blut

Heparin, Faktor VIII oder Fibrinolyse im Blut

Im Ultraschall war die Milz vergrössert.

Im Ultraschall war die Leber vergrössert.

Bei einer Knochendichtemessung wurde eine Osteoporose oder Osteopenie festgestellt.

Ein Ganzkörper-Szintigramm zeigte Stellen mit gesteigertem Knochenstoffwechsel ohne erkennbare Ursache.

Weitere auffällige Laborwerte, mit Wert

Teil 2: Ergänzende Angaben

Diese Angaben zählen nicht zur Auswertung oben, helfen uns aber bei der Abklärung.

10 Schwere Reaktionen

Hatte ich schon einmal eine schwere allergische Reaktion mit Atemnot oder Kreislaufversagen (Anaphylaxie)?

Ich trage ein Notfallset mit Adrenalin-Pen bei mir.

11 Weitere Auslöser

Was löst bei Ihnen ausserdem Beschwerden aus?

Andere Auslöser

12 Tryptase in Ruhe und im Schub

Wenn Ihre Tryptase schon einmal gemessen wurde, tragen Sie die Werte aus dem Laborbericht ein, in ng/ml (gleich µg/l).

Tryptase in Ruhe, ohne Beschwerden

ng/ml

Datum dieser Messung

Tryptase während eines Schubs

ng/ml

Wie viele Stunden nach Beginn des Schubs wurde das Blut entnommen?

Stunden
13 Weitere Untersuchungen

Lassen Sie leer, was nicht untersucht wurde oder was Sie nicht wissen.

Prostaglandin D2 oder 11β-PGF2α im Urin

Leukotrien E4 im Urin

KIT-Mutation D816V im Blut

Gen TPSAB1 (erblich erhöhte Tryptase)

Knochenmark oder Haut: Befund einer Gewebeprobe

14 Begleiterkrankungen

Welche dieser Krankheiten wurden bei Ihnen festgestellt?

15 Bereits ausgeschlossen

Diese Krankheiten können ähnliche Beschwerden machen. Kreuzen Sie an, was bei Ihnen schon untersucht und ausgeschlossen wurde.

Hormone und Stoffwechsel

Magen und Darm

Immunsystem und Tumoren

16 Bisherige Behandlung

Wählen Sie nur bei dem, was Sie angewendet haben, wie es gewirkt hat.

H1-Antihistaminika (Cetirizin, Fexofenadin, Rupatadin, Desloratadin)

H2-Blocker (Famotidin)

Cromoglicinsäure

Ketotifen

Montelukast

Diaminoxidase (DAO)

Vitamin C

Quercetin

histaminarme Kost

Weitere Mittel und Therapien, mit Wirkung

Auswertung

Noch nichts beantwortet. Die Auswertung erscheint hier, sobald Sie beginnen.

Ergebnis behalten

Sie können den Fragebogen ausdrucken und zum Termin mitbringen (dann geht nichts über das Netz). Oder Sie senden ihn uns zu; dann liegt er beim Gespräch schon vor.

An die Klinik senden

Dafür brauchen wir Ihren Namen und eine E-Mail-Adresse. Die Angaben gehen an Seegarten Klinik und sonst nirgendwohin; was damit geschieht, steht in der Datenschutzerklärung.

Laborberichte und Arztberichte können Sie separat hochladen.

Mit dem Absenden senden Sie uns Ihre Angaben und die Auswertung zu.

Woher der Fragebogen stammt

  • Teil 1 in Anlehnung an die Checkliste von Molderings GJ, Homann J und Mitarbeitenden (Fragebogen zur Feststellung eines Mastzellmediatorsyndroms). Molderings GJ et al. Mast cell activation disease: a concise practical guide for diagnostic workup and therapeutic options. J Hematol Oncol 2011;4:10.
  • Valent P et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-225.

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