Gesundheitsfragebogen

Der Fragebogen hilft uns, Ihre Konsultation vorzubereiten. Wählen Sie bei jeder Frage die Antwort, die am besten zutrifft; neben jeder Frage ist Platz für einen Kommentar. Fragen, die Sie nicht beantworten können, lassen Sie einfach leer.

Unter jedem Abschnitt steht, wie viele Fragen Sie mit „Ja“ oder „Häufig“ beantwortet haben. Die Angaben zu Ihrer Person folgen am Schluss.

Beim Ausfüllen wird nichts übermittelt. Die Zahlen rechnet Ihr eigener Browser; erst wenn Sie auf „An die Klinik senden“ drücken, gehen Ihre Angaben an uns. Sie können den ausgefüllten Fragebogen stattdessen auch ausdrucken und zum Termin mitbringen.

Zwischenspeichern. Ihre Angaben werden auf diesem Gerät gespeichert, während Sie schreiben. Sie können jederzeit aufhören und später weitermachen, auch an einem anderen Tag. An die Klinik geht erst etwas, wenn Sie senden; danach wird der Zwischenstand gelöscht. Benutzen auch andere dieses Gerät, löschen Sie die Angaben, wenn Sie fertig sind.

Mehrere Formulare der ME/CFS-Sprechstunde können Sie unter Meine Formulare gesammelt senden.

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Geschlecht Frau Mann

Einige Fragen betreffen nur Frauen oder nur Männer. Sie erscheinen, sobald Sie hier eine Angabe machen.

Ernährung und Verdauung

Konsumieren Sie zeitweilig Fast Food?

Nein Selten Häufig Ja

Ernähren Sie sich vegan (vegetarisch, ohne Eier, ohne Milch)?

Nein Selten Häufig Ja

Trinken Sie mehr als drei Gläser Wein pro Woche?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Aufstossen, Luft im Bauch oder Magenschwere nach dem Essen?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie einen schlechten Appetit?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Mundgeruch oder einen schlechten Geschmack im Mund?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Ihren Geschmackssinn teilweise oder gänzlich verloren?

Nein Selten Häufig Ja

Vertragen Sie gewisse Nahrungsmittel schlecht?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Schluckschwierigkeiten?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden oder litten Sie unter Blutarmut?

Nein Selten Häufig Ja

Erkennen Sie beim Stuhlgang Unverdautes oder einen öligen Schleimfilm auf dem Wasser?

Nein Selten Häufig Ja

Können Sie nicht zunehmen?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Sodbrennen?

Nein Selten Häufig Ja

Benutzen Sie Säurehemmer?

Nein Selten Häufig Ja

Benutzen Sie Verdauungsenzyme?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Ihre Fingernägel weich, brüchig oder weisslich gefleckt?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie anfällig für Muskelkrämpfe?

Nein Selten Häufig Ja

Sehen Sie schlecht in der Nacht?

Nein Selten Häufig Ja

Ist Ihre Haut trocken, leicht verletzlich oder heilt sie schlecht nach Verletzungen?

Nein Selten Häufig Ja

Anzahl „Ja“ und „Häufig“: 0 von 19

Hormonhaushalt

Leiden Sie unter chronischem Stress?

Nein Selten Häufig Ja

Fühlen Sie sich schlecht, nachdem Sie eine Mahlzeit ausgelassen haben, oder nach Süssigkeiten?

Nein Selten Häufig Ja

Wird Ihnen beim raschen Aufstehen schwindlig?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Schlafstörungen oder fühlen Sie sich morgens nicht ausgeruht?

Nein Selten Häufig Ja

Fühlen Sie sich müder oder depressiver im Winter?

Nein Selten Häufig Ja

Hatten Sie einen Verlust von Körperhaaren (Männer und Frauen) oder Kopfhaaren (Frauen)?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie empfindlich auf leichte Wetterveränderungen?

Nein Selten Häufig Ja

Wird Ihre Haut braun, auch ohne Sonnenstrahlen?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Salzhunger?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie emotional labil oder leiden Sie unter Gemütsschwankungen?

Nein Selten Häufig Ja

Haben oder hatten Sie hohen Blutdruck?

Nein Selten Häufig Ja

Haben oder hatten Sie erhöhte Cholesterin- oder Blutfettwerte?

Nein Selten Häufig Ja

Kommt oder kam Osteoporose in Ihrer Familie oder bei Ihren Vorfahren vor?

Nein Selten Häufig Ja

Ist Ihre Libido gesunken?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Erschöpfung, Obstipation, Gewichtszunahme, Hauttrockenheit oder Frösteln?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Gewichtsansatz vor allem am Bauch?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie eine Steigerung des Durstempfindens oder des Wasserlösens beobachtet?

Nein Selten Häufig Ja

Fühlen Sie sich schlechter vor der Periode? (nur Frauen)

Nein Selten Häufig Ja

Hatten Sie Fertilitätsprobleme oder Aborte? (nur Frauen)

Nein Selten Häufig Ja

Hat sich Ihr Zyklus verändert? (nur Frauen)

Nein Selten Häufig Ja

Fühlen Sie sich schlechter seit der Menopause? (nur Frauen)

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie seit etwa dem 50. Altersjahr müder, oder fehlt es Ihnen an Motivation? (nur Männer)

Nein Selten Häufig Ja

Anzahl „Ja“ und „Häufig“: 0 von 22

Entgiftung

Hatten Sie bei der Arbeit oder zu Hause Kontakt mit Chemikalien oder toxischen Schwermetallen?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Amalgamfüllungen oder wurzeltote Zähne?

Nein Selten Häufig Ja

Essen Sie grosse Fische wie Thunfisch, Schwertfisch, Heilbutt u. a.?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie empfindlich auf den Geruch von Rauch, Autoabgasen, Parfüm oder Reinigungsmitteln?

Nein Selten Häufig Ja

Nehmen Sie zurzeit mehr als ein chemisches Medikament ein?

Nein Selten Häufig Ja

Neigen Sie zu Nebenwirkungen bei der Einnahme von Medikamenten?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Ihnen Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen aufgefallen?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie empfindlich auf alkoholische Getränke geworden?

Nein Selten Häufig Ja

Hatten Sie eine Lebererkrankung, Hepatitis oder Mononukleose (Epstein-Barr-Virus)?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Muskelsteife, Muskelschwäche oder rascher Ermüdung?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie häufig Kopfschmerzen?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie Mundaphthen, Karies oder Zahnfleischentzündungen?

Nein Selten Häufig Ja

Anzahl „Ja“ und „Häufig“: 0 von 12

Ausscheidung

Leiden Sie unter Verstopfung, Durchfall oder unregelmässigem Stuhlgang?

Nein Selten Häufig Ja

Ist Ihr Stuhl trocken, hart, bleistiftartig oder klein-kugelig?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie auch Schleim- oder Blutabgang?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Blähungen oder Aufstossen?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter diffusen Bauchbeschwerden oder -krämpfen?

Nein Selten Häufig Ja

Hatten Sie im letzten Jahr zwei oder mehr Antibiotikabehandlungen?

Nein Selten Häufig Ja

Waren Sie schon in den Tropen oder in weniger entwickelten Ländern?

Nein Selten Häufig Ja

Trinken Sie Wasser aus einem Brunnen oder aus einem Bach?

Nein Selten Häufig Ja

Anzahl „Ja“ und „Häufig“: 0 von 8

Immunabwehr

Sind Sie rasch erkältet oder vergrippt?

Nein Selten Häufig Ja

Erholen Sie sich nur langsam von einer Infektion?

Nein Selten Häufig Ja

Weisen Sie Drüsenschwellungen am Hals, in der Achselhöhle oder in der Leiste auf?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter jahreszeitlichen Allergien?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie dauernd eine verstopfte Nase oder Nasentropfen nach hinten?

Nein Selten Häufig Ja

Geht es Ihnen (innert Stunden bis zwei Tagen) schlechter nach dem Verzehr von bestimmten Speisen?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie dunkle Augenringe?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden oder litten Sie unter Asthma?

Nein Selten Häufig Ja

Hat man bei Ihnen schon eine Autoimmunerkrankung diagnostiziert?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Gelenksschmerzen?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Juckreiz der Augen, der Nase, des Rachens, des Halses oder der Haut?

Nein Selten Häufig Ja

Sind Sie empfindlich auf Schimmel, Staub, Haustiere oder andere Umwelteinflüsse?

Nein Selten Häufig Ja

Ist in Ihrer Blutsverwandtschaft gehäuft Krebs diagnostiziert worden?

Nein Selten Häufig Ja

Verzehren Sie (fast) täglich Getreide- (wie Brot, Teigwaren, Cornflakes) und/oder Milchprodukte?

Nein Selten Häufig Ja

Haben Sie starkes Verlangen nach Zucker?

Nein Selten Häufig Ja

Mussten Sie sich jemals längeren oder mehreren Antibiotikakuren unterziehen?

Nein Selten Häufig Ja

Leiden Sie unter Energiemangel oder Konzentrationsstörungen?

Nein Selten Häufig Ja

Anzahl „Ja“ und „Häufig“: 0 von 17

Zusammenfassung

Die Zahlen zählen je Abschnitt die Antworten „Ja“ und „Häufig“. Sie sind keine Diagnose, sondern eine Grundlage für das Gespräch in der Konsultation.

An die Klinik senden

Damit der Fragebogen beim ersten Gespräch vorliegt, senden Sie ihn uns zu. Die Angaben gehen an Seegarten Klinik und sonst nirgendwohin; was damit geschieht, steht in der Datenschutzerklärung.

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Was wir sonst noch wissen sollten