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Formulare

Fibromyalgie-Fragebogen

Bei der Fibromyalgie schmerzt der Körper an vielen Stellen zugleich, dazu kommen Erschöpfung, unerholsamer Schlaf und Probleme mit Konzentration und Gedächtnis. Der Fragebogen folgt den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) in der Fassung von 2016. Wir werten ihn für die Sprechstunde aus.

Er dauert etwa 5 Minuten. Antworten Sie so, wie es in der letzten Woche war, wo nicht anders angegeben.

Wo hatten Sie in der letzten Woche Schmerzen?

Kreuzen Sie jede Stelle an, an der Sie Schmerzen hatten, auch leichte.

Oben links
Oben rechts
Unten links
Unten rechts
Hals und Rumpf

Wie stark waren diese Beschwerden in der letzten Woche?

  • leicht: geringe Probleme, meist schwach oder nur zeitweise
  • mässig: deutliche Probleme, oft vorhanden oder mässig stark
  • schwer: ausgeprägte, anhaltende Probleme, die das Leben beeinträchtigen

Müdigkeit, Erschöpfung

Unerholt aufwachen: Sie fühlen sich am Morgen nicht ausgeruht

Probleme mit Konzentration oder Gedächtnis

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten diese Beschwerden?

Kopfschmerzen

Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch

Niedergeschlagenheit, Depression

Dauer

Bestehen diese Beschwerden in ähnlicher Stärke seit mindestens 3 Monaten?

An die Klinik senden

Damit der Fragebogen beim ersten Gespräch vorliegt, senden Sie ihn uns zu. Die Angaben gehen an Seegarten Klinik und sonst nirgendwohin; was damit geschieht, steht in der Datenschutzerklärung.

Der Fragebogen ist keine Anmeldung. Für einen Termin nutzen Sie das Anmeldeformular.

Worauf der Fragebogen beruht

Die Fragen bilden den Widespread Pain Index (Schmerz an 19 Stellen) und die Symptom Severity Scale (Schwere der Begleitsymptome) ab, wie sie das American College of Rheumatology 2010 eingeführt und 2016 überarbeitet hat. Eine Diagnose ist der Fragebogen nicht; sie gehört in die Sprechstunde.

Quellen

  • Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016;46(3):319–329.
  • Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38(6):1113–1122.
  • Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res 2010;62(5):600–610.